遇到宝宝大便带血时,爸爸妈妈常表现得心急如焚、手足无措,而要知道,这对于解决问题并没有什么帮助。因此,冷静判断血液与大便的“依存”关系,进而分析判断可能造成这一现象的原因,再采取措施才是正确之道。 鲜血附着于大便外面 多由肛裂、痔疮等所致,常见于便秘发生时。血液呈小块状附着于大便周围,仔细观察宝宝肛门可见到小裂口。遇到这类血便,建议妈妈先纠正宝宝便秘,如添加富含纤维素的辅食或纤维素制剂。处理肛裂时,先用温黄连素水湿敷局部,再用药膏涂抹裂口处。必要时可用儿童剂量的开塞露。 便中混有血液 要先排除食物或药物染料等原因,除此外,小肠或直肠受损会使大便偏稀且便中混有鲜血。可能与肠道感染或食物过敏有关,如由牛奶蛋白过敏等原因造成,爸爸妈妈可先尝试停止喂食某些食物。若确定是过敏导致,可更换深度水解或氨基酸配方粉。 有时,由病毒或细菌引起的腹泻也可能导致短暂的大便带血,偶尔可见便中有黏液、脓水或食物残渣,宝宝可能会伴有发烧。建议爸爸妈妈带宝宝就医听取专业意见,切勿擅自服用抗生素治疗。医院可通过化验、测定血细胞数、做粪便培养和涂片等方法,查找病因并对症治疗。
周四在门诊看到的2例患者让做为新生儿科医生的我非常痛心:之一为39+2周的足月儿,男孩,出生体重3400克,出生时情况正常。生后第2 天出现黄疸,第3天应医生的要求住院,第4天家长强烈要求出院,第8天黄疸加重、反应差、发热再次到县人民医院住院,血清胆红素达800多mmol/l,给予换血、蓝光治疗黄疸消退,20多天出院后患者哭闹不易安慰、抖动、肌张力明显增高,有胆红素脑病表现。现在漫长的康复治疗中,有可能留下神经系统后遗症。之二为37周的足月男孩,出生体重2800克,第一胎,父母均已35岁,长沙市人。宝宝生后第2 天出现黄疸,生后第三天出院,生后第6天黄疸明显加深,第7天住院时经皮测胆36.1mg/dl,精神反应差、抽搐、呼吸抑制,血清胆红素680mmol/l, G-6-PD酶活性降低,换血未能成功而于入院当天死亡。以上2例患者若能及时住院、给予有效蓝光治疗和相关检查,可能可以避免换血,更不会出现死亡和胆红素脑病而留下神经系统的后遗症。新生儿黄疸最危险的时期为生后一周以内,因为生后7天内的足月新生儿血脑屏障功能不完善,此时若血中胆红素水平过高,胆红素进入脑内引起胆红素脑病。家长们若能认识到并做好以下二点就可以避免换血、防止胆红素脑病的发生,这也是新生儿黄疸给予治疗的核心价值所在:1.大多宝宝在生后3天左右出院,如出院时有黄疸的宝宝,一定要在后生4、5、6天至少每天到医院测一次黄疸,达到需要光疗的水平及时住院。2.蓝光照射是治疗新生儿黄疸最经济、有效的方法,大多数黄疸给予有效的蓝光治疗即可。但光疗往往要住院且大多数新生儿科为无陪,妈妈有几分不舍且担心母乳胀退。此时家长必需认识到早期黄疸的危害,听从医生的安排。妈妈可以在家每2-3小时一次将母乳挤出,送到医院喂养宝宝或者冷藏冷冻宝宝出院后吃,这样可维持泌乳,以保证今后长期喂哺母乳。本文系高喜容医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
牛奶蛋白过敏(CMPA)是婴幼儿食物过敏的最常见原因之一,也是小儿最早出现的过敏问题,CMPA的患病率报道不一,约2为%-7.5%。我国部分城市研究显示,0-3岁婴幼儿CMPA患病率约为0.83%-3.5%。 CMPA症状可累及多个器官及系统,如皮肤、消化道、呼吸道等,严重者出现全身性症状,甚至可能影响心血管系统,出现过敏性休克等,也有些婴儿只表现为原因不明的营养不良、一、牛奶蛋白过敏的影响因素 1、遗传性因素 2、肠道屏障的不成熟 3、免疫系统不成熟 4、过敏原暴露 5、其他如:剖宫产、烟草及烟雾暴露、感染等 二、牛奶蛋白过敏是如何发生的?有什么样的影响? 婴幼儿特别是早产儿的肠粘膜屏障功能不完善,牛奶蛋白(过敏原)容易穿过薄弱的肠粘膜,进入人体后使其致敏,当人体再次接触牛奶蛋白时,便发生了过敏反应,表现为皮肤、消化系统、呼吸系统及其他的过敏症状,甚至影响小儿的生长发育。 三、临床表现 可能会影响器官系统,如皮肤、胃肠道及呼吸系统等,甚至可发生严重过敏反应。根据临床表现分为轻~中度、重度。 另外,还可能导致贫血、营养不良,以及生长发育落后等严重问题,因此,需要密切关注过敏患儿的全身营养状况。具体如图: 四、治疗原则:遵照专科医生的医嘱,认真落实。 1、饮食管理:一旦诊断,就要完全回避含有牛奶蛋白的食物,这是唯一有效的方法。 ①配方喂养时:根据专科医生的医嘱,使用治疗用途的配方奶,如氨基酸配方、深度水解配方; ②母乳喂养时:母亲回避所有含牛奶蛋白的食物,如仍然无效则用治疗用途配方奶来替代母乳; ③交叉过敏:大豆蛋白与牛奶蛋白有交叉过敏,且营养物质不均衡,故不使用大豆基质的配方奶; 2、治疗用途的配方奶:需在医生指导下使用深度水解配方、氨基酸配方。 治疗性配方奶粉与普通配方的区别在于,蛋白质分子量越小越不易诱发过敏反应。 ①深度水解配方(eHF):深度水解处理后变成短肽,95%的蛋白质分子量<1000道尔顿,基本无免疫反应,用治疗于轻度及中度牛奶蛋白过敏病例; ②氨基酸配方(AAF):水解成蛋白质的最小单位——氨基酸,无免疫反应,但是口感差,大多数婴儿不易接受;<10%的CMPA患儿不能耐受eHF,因而必须使用氨基酸配方; 3、对症治疗:根据专科医生的医嘱。 严重病例需抗过敏治疗:严重过敏反应立即使用肾上腺素肌肉注射,必要时使用糖皮质激素,以及白三烯受体拮抗剂、抗组胺药、肥大细胞稳定剂等。 4、患儿的综合管理:需要长期的、多学科的综合管理。 ①给患儿建立过敏卡片:记录过敏食物、处理方式、联系人等,以便于突发过敏时,及时给予救助; ②监护人学会阅读食品标签:如食物主要成分、配料、添加剂等,有效回避过敏原; ③监测营养、生长发育:避免因长期回避造成儿童营养不良, 因此,需要每3~6个月重新评估过敏情况,以调整回避的治疗时间。 五、预防措施 1、预防性使用适度(部分)水解配方(pHF):低敏配方。 几种配方的区别,主要是蛋白质分子的大小,具体如下图示: 2、益生菌:有研究显示,益生菌有助于肠道菌群的健康,促进肠道免疫屏功能的完善,或可减轻近期湿疹的发生,但不能有效预防其他过敏症状。 六、注意事项 1、怀疑CMPA时:仔细观察进食后的症状,停食后有无改善,最近一次出现症状时间,以及症状与进食的关系; 患儿照顾者应连续记录孩子2周内的饮食日记,以提供更可靠的病史资料; 2、发现隐藏的牛奶蛋白:一些粉状、颗粒状的婴儿制剂,益生元、益生菌粉等婴儿保健品、婴儿食品等,都有可能将奶粉作为配料,同样也会诱发牛奶蛋白过敏; 3、反复的呼吸道症状:当患儿反复发生鼻炎、慢性非感染性咳嗽及喘息时,很可能是过敏表现; 4、持续存在的消化问题:腹胀、反复吐奶、腹泻或便秘等,持续存在、难以缓解,可能与过敏有关; 5、生长发育迟缓或体重不增:有些持续体重不增及生长发育迟缓,可能与食物过敏有关; 6、读懂食物标签:患儿父母及照顾者,必须学会阅读食物标签,必须了解食品的主要成分、配料、添加剂等,避免摄入隐藏的、被忽视的过敏原; 7、辅食添加时注意:因CMPA患儿对其他食物过敏的风险也较高,因此,在添加辅食时,应该从纯米粉、瘦肉等低敏食物开始,适时、合理、逐一地添加辅食,并密切监测添加的每一种新食物,需要观察4~7天,注意有无过敏表现; 8、营养替代:大部分牛奶蛋白过敏的患儿,在1岁以后可获得免疫耐受,过敏症状逐渐消失;但仍有少数患儿过敏症状持续,可随着辅食引入,通过其他食物获取营养; 9、随访:定期评估过敏状况,3~6个月后重新评估,以调整治疗及营养方案; 大多数CMPA患儿预后较好,2岁时75%的患儿产生临床耐受,6岁时90%的CMPA患儿出现临床耐受。 在专科医生的监测和指导下,及时、科学地调整治疗和喂养方式,保证摄入均衡的营养素,合理引入辅食,有效回避过敏原,帮助宝宝顺利生长。 (图片来源于网络)
家长来门诊描述:婴儿有时候双手握拳,使劲用力,满脸通红,腹部膨隆,有时候哭闹不安,放屁或排大便后缓解;有时候难以安抚。这是婴儿有肠胀气,足月儿生后第二个月开始,早产儿稍迟。大约生后3-4个月消失。男孩和女孩没有差别,母乳喂养或配方奶喂养没有差别。有肠胀气或肠绞痛的儿童在性格、智力、精神等各方面与其他儿童没有差别。家长可能担心婴儿肠绞痛,一般其定义为:健康婴儿(排除器质性疾病)每天哭闹超过3小时,每周超过3天,总共超过3周。可能的发生基础是婴儿摄取的食物量快速增加,而肠道的成熟性相对较迟。其病因都是推测而得,并不确定。理论上可能包括:对配方奶中的某些蛋白或乳糖不耐受。胃食道反流。肠道蠕动不协调。肠道内气体过多。婴儿体内激素水平变化。对环境的各种刺激过度敏感。神经系统发育不成熟。婴儿期脾气或闹情绪。肠胀气或肠绞痛为排他性诊断,即需要排除肠道疾病,以及全身性疾病。婴儿哭闹不止时,要带去看医生,不要仅仅认为是肠胀气或肠绞痛,该诊断为排他性,需要排除其他可能的疾病,特别是当发现婴儿生长发育不正常;伴有其他症状时(发热、精神不佳、吃奶明显减少,频繁呕吐);超过5个月还存在该现象。需要排除的疾病除了肠梗阻、感染性腹泻等肠道疾病外,还需要排除感染(中耳炎或尿路感染)胃食道反流或肠痉挛神经系统炎症眼科疾病(外伤)心率失常斜疝骨折其他异常处理方法1.喂养改用其他配方奶;改用低致敏奶方 ;如对特定食物过敏,避免食用;改变奶嘴大小,避免吞咽较多气体。如吃奶时比较急,可采用分段喂养,并在休息间歇拍背避免婴儿明显饥饿才喂养,稍提前。如果有吐奶,避免误吸。2.护理轻轻摇晃婴儿(摇篮)抱着婴儿走动一会增加户外活动把婴儿放推车中,放有节奏感的音乐或其他方式产生轻微震动轻轻按摩腹部,按摩前先搓热双手,或用热毛巾擦手婴儿仰卧,握住婴儿双下肢,做被动蹬踏动作(类似踩脚踏车)使用安抚奶嘴洗温水澡减少环境不良刺激3.药物如果怀疑胃食道反流,可使用吗丁啉或普锐博斯,或其他促进胃肠蠕动的药物,必须由医生检查并开药中药或茶?难以保证安全,尽量别尝试或在医生指导下使用。妈咪爱或培菲康,没有临床依据,但可以尝试。有时候家长可能认为某种药物有作用,但也可能是该情况的自行缓解,一般4个月后该现象会消失。目前还没有确定有效的治疗手段,别相信有特效药。当婴儿表现哭吵不安,医生检查没有发现异常情况时,作为家长在护理时会很困难,有时候甚至迁怒于医生,或对婴儿失去耐心。特别是当失去耐心时,可能对婴儿造成伤害,应及早寻求家人的帮助,带婴儿到医院检查,并坦承你的担心或焦虑。或者让家人照看婴儿一会,你去做点其他的事情,或到户外休息一下,以获得一段时间休息来平复心情。 本文系刘江勤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
新生儿呕吐新生儿常见的就诊原因之一。常常引起家长的不安和忧虑。因此,家长有必要了解一些新生儿呕吐的基本知识。 新生儿呕吐与其他各年龄组小儿呕吐原因不尽相同,它可以是功能性的也可能是一种病理状态,这与新生儿的解剖生理特点密切相关。新生儿食道松弛,蠕动功能较差,胃呈水平状(成人为垂直型),其容量较小,胃上端和食道连接处贲门较松弛,胃下端和十二指肠连接处幽门相对较紧,使食道和胃形似一个长颈的敞口瓶,胃中的东西很容易通过食道倒流出来。小婴儿呕吐之前见不到明显的恶心,呕吐时往往从口鼻一起喷出来,还可因吸入气道而发生吸入性肺炎。 日常生活中经常将新生儿呕吐和溢乳混淆起来,其实二者有一定差别。溢奶则多数是从小儿口角自然流出,孩子很安详,无明显异常表现。呕吐之前往往可以见到小儿烦躁不安,呕吐时则可见到小儿带着痛苦的表情,呕吐物经常从胃中冲出来。 引起宝宝呕吐的原因较多:最常见的是喂养不当,如吃奶过急,奶量过多,人工喂养儿橡皮奶头上洞眼太大或过小,使吃奶时大量空气吞入胃中而引起呕吐;分娩时吞入含有胎粪或血液的羊水;服用某些药物对胃黏膜刺激;环境温度过热过冷造成胃肠道功能紊乱;消化道内、外感染如支气管肺炎,流行性腹泻,败血症,脑膜炎等;外科疾病也不容忽视,应百倍警惕各种消化道畸形如先天性食道闭锁,幽门肥大性狭窄,先天性巨结肠,或任何肠段产生的闭锁或狭窄等。 宝宝呕吐时,应仔细观察呕吐物的性质,只要吐出来的东西不是咖啡色或带血丝的(母亲奶头破碎除外),不是草绿色或粪质样物,小孩肚子不胀,没有发烧,反应灵活,肤色红润,大便正常,吐后仍然想吃东西就不要紧。为了减少呕吐发生,一般在奶后将小儿竖着抱起来,伏在妈妈肩上轻拍小儿背部让其将吞入的空气嗳出来,再轻轻放平向右侧卧即可。 注意喂养方法,采取上述措施无效果,或呕吐伴精神萎靡,发烧或体温不升,纳呆拒食,日渐消瘦,眼眶下陷,皮肤干燥起皱,前囟门饱满,气促唇绀,口吐白沫,肤色灰暗带花纹,腹部膨胀,腹泻水样大便或血性大便,大便不通等任何一种征象都要十分重视,必须立即到医院就诊,查明原因及时治疗。不能延误时机造成严重后果。
○ 改善早产儿和足月儿的健康状况;○ 使产妇的分娩过程更短、更自然;○ 建立亲密的亲子关系;○ 对婴儿的行为与生理发育具有长远而有益的 影响; 目前在许多国家按摩已被认为是对婴儿健康最有益的自然的一种医疗技术。让我们一直来做最不需花成本、最原始、自然的亲子按摩吧! 如何为婴儿抚摩? 1、温度:宜选择温暖安静的房间(必要时在暖箱内按摩) 冬天时--准备电热器 夏天时--户外温暖的地方进行按摩2、选择按摩时:沐浴之后午睡或晚上就寝前婴儿不太饥饿或烦燥时候(喂奶后一小时)3、抚摩意味着双方精神的享受,除了抚摩者要心情放松、充满爱意(视线对视线)外,也要确保婴儿舒适、不吵闹、可以放一些柔和的音乐。4、温滑双手(按摩前洗干净手)(按摩时用强生护肤油)5、手法由轻逐渐增加压力。6、按摩时间:开始5分钟,然后再延长到15-20分钟,一天3次,15′/次。7、按摩时,有自己体会、有自己经验、考虑个体、每个病情不同,适当用力(力度)密切注意按摩前、时、后婴儿反应(脸色、呕吐) PRN停止按摩,按摩时注意发育阶段。
一、随访的内容1.营养支持及指导:如:体格发育、贫血、代谢性骨病2.合并症的后期管理:如:慢性肺疾病、动脉导管未闭、黄疸3.神经系统发育状况评估及早期干预4.常规筛查—眼底检查、听力筛查二、早产儿随访的频度1、首次随访时间为出院后1-2周2、纠正年龄6个月内每月1次;纠正年龄7-12月内每2个月1次;至少随访到纠正年龄2岁3、随访中需根据早产儿营养、生长发育、健康状况个体化调整随访,计划具体参照就诊时大夫的医嘱三、随访中的常见问题1.体格发育迟缓;2.晚期贫血;3.骨骼发育异常—代谢性骨病—佝偻病;4.神经系统发育落后;5.眼底筛查、听力筛查四、体格发育迟缓早产儿的生长持续落后于正常的生长曲线,原因:1.各器官系统发育不成熟,不耐受常规喂养方法;2.疾病影响;3.治疗措施影响;4.出院后喂养不当。早产儿的生长持续落后于正常的生长曲线,在校正胎龄40周时大多数生长指标均不理想,在VLBW、ELBW尤其明显;宫外发育迟缓(EUGR)是指新生儿出院时生长发育计量指标小于相应宫内生长速率期望值的10%(≤生长曲线的第十百分位),可影响体重、头围和身长,是早产儿面临的重要临床问题;出生后严重的EUGR可对生长、神经发育和成年期健康产生远期的不良影响。五、体格发育迟缓—如何纠正与避免?实践:评估—干预—再评估…1.评估体格发育的主要指标:体重、身长、头围;2.三项当中如有1项不达标(适于胎龄早产儿达不到校正同月龄的P25;小于胎龄早产儿达不到校正同月龄的P10),予强化营养;3.强化营养的内容包括强化母乳、早产儿配方和早产儿过渡配方,强化营养的时限取决于体格发育的不断评估。方法如下:母乳喂养:足量强化母乳喂养(334—355KJ)至校正胎龄38-40周-----半量强化母乳喂养(部分足量强化+部分直接哺乳,为将来直接哺乳做准备)----根据早产儿生长和血生化情况,一般需应用至校正年龄3-6个月左右,个别早产儿可至1岁。部分母乳喂养—母乳量≥50%:足量强化母乳+早产儿配方乳→校正胎龄38-40周----半量强化母乳+早产儿过渡配方乳-----根据早产儿生长和血生化情况,一般需应用至校正年龄3-6个月左右,个别早产儿可至1岁。部分母乳喂养—母乳量问题:按照医生医嘱执行甲状腺功能:按照医生医嘱执行矫正胎龄计算方法:预产期-实际出生日期=早产的天数实际日龄-早产的天数=矫正月龄学会使用生长曲线图软件十、随访中应该注意1.查:身长、体重、头围的百分位置2.问:喂养乳类、喂养方式、喂养量3.算:根据乳类和喂养量计算各种主要营养素摄入量如蛋白质、维生素D、元素铁等;4.纠:合理喂养:乳类、强化、乳量(不少于150ml∕kg.d);并由此进入下一个循环(半年内1次∕月,以后1次∕2月)十一、何时停止强化或转换乳类1.适于胎龄早产儿体格生长各项指标达校正相同月龄的P25—P50;2.小于胎龄早产儿体格生长各项指标达校正相同月龄的P10。
很多妈妈都会咨询关于孩子大便的问题,一个很常见的问题就是母乳喂养大便次数多,很多妈妈认为自己“奶凉”,还有很多人自作主张给宝宝吃很多药物,更有甚者就直接停了母乳喂奶粉了,其实,很多宝宝都会发生母乳性腹泻,我们有必要了解一下。母乳性腹泻多见于出生6个月以内婴儿。大便每天2~3次到8~9次。虽然有腹泻,但孩子生长发育不受影响。发生腹泻的原因多与母乳中含有较多的前列腺素E2有关。此种腹泻往往随婴儿渐渐长大和添加辅食渐渐消失,不必停止喂奶。母乳喂养可防腹泻 尤以出生后最初数月内应以母乳喂养。因母乳最适合婴儿的营养需要和消化能力。母乳中含有多种小儿所需的多种消化酶和抗体,各种营养成分都非常适合儿童的消化和吸收,可中和大肠杆菌肠毒素,有预防感染埃希氏大肠杆菌的作用,比牛乳及母乳代用品优越得多。除患结核、心肾及其他慢性疾病外,均应提倡母乳喂养。应注意正确的喂养方法,做到定时哺乳,避免在夏季及小儿有病时断奶。母乳喂养可预防小儿腹泻。 用碗勺代替奶瓶 奶瓶特别是橡胶奶头容易污染,不易清洗消毒,很容易污染,导致小儿腹泻。改用碗勺,污染的机会比奶瓶要少。 及时补液防脱水 小儿腹泻大多起病很急,频繁腹泻会使体内的水分和营养素迅速丢失,造成急性脱水。 所以,小婴儿的腹泻,需要在医生的指导下做相关的检查来判定病因,如果诊断为母乳性腹泻,那么妈妈,你可以正常喂养,随着宝宝慢慢长大添加辅食,会好起来,切忌自作主张停止母乳喂养。
医生在给您建议时,通常是参考了一些资料,这些资料的质量,决定了给您建议的可靠性。为什么我们不可以自己去查这些资料呢?比如辅食添加的时机,无数人无比纠结的问题。1、为什么不可以出生后就吃点米汤、粥、骨头汤、鱼汤之类?不能吃米粉?刚出生的婴儿缺乏淀粉酶、胃酸的pH高、蛋白酶活性不足、脂肪酶活性不足等(来自教科书),吃了也不消化。另外,研究认为,母乳能提供6个月内所需的所有营养(American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding(2005) Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics115, 496–506.),保证正常的生长,为何要吃这些没什么营养还不消化的东西呢?另外,过早的添加对消化道有害吗?没有回答,是因为没有人认为出生后就添加这些东西是正确的,所以没有人会做这种研究(不能通过伦理审查)。那添加比较稀的米粉呢?刚出生婴儿还不会吞咽食物团呢,只能吃流质的食物。这里涉及到舌的功能、吞咽功能的发育。2、什么时候婴儿能吞咽比较稠的食物呢?这取决于婴儿的发育。大多数婴儿在3-4个月具有良好的吞咽功能,舌控制食物的功能也有良好的发育。信号包括:头能自由的抬起和活动、流口水(唾液腺发育,含淀粉酶)、对成人的食物感兴趣、能用小勺喝水(具备良好的舌和吞咽功能)。由于六个月内母乳能提供充足的营养,所以美国儿科学会(AAP)和欧洲营养协会(ESPGHAN)的建议添加辅食开始的时间是生后17-26周(4-6个月)。3、为什么不能早于4个月?《Pediatrics》2013年发表了这么一篇文章(Pediatrics 2013;132:e1529–e1538)。41个在2岁时诊断为食物过敏的婴儿与82名没有食物过敏的婴儿比较(病例-对照研究)。发现2岁时有食物过敏的婴儿在1岁内开始吃辅食的时间更早(16-21周,对照组为17-23周),母乳喂养时间更短(21vs24周)。另一个系统综述(INTERNATIONAL JOURNAL OF OBESITY ,2013,37( 10): 1295-1306)认为,早于4个月添加辅食可能会增加肥胖的风险。还有更多的研究认为,早于4个月添加辅食,增加患糖尿病、高血压、肠病等的风险。4、能不能晚于6个月?最主要的担心是晚于六个月婴儿的生长发育是否受到影响。但目前没有这方面的依据。其次是晚添加辅食会导致食物过敏吗?有一项研究认为,晚于8个月添加鸡蛋黄会增加食物过敏的风险(Zutavern et al. 2004)。另一个方面是晚于6个月添加辅食可能增加成年后患肠病的风险(ANNALS OF NUTRITION AND METABOLISM 2012,60: 22-29),这篇综述认为与4-6个月添加辅食比较,早于4个月添加含麸质的食物,肠病的风险增高23倍,晚于6个月的风险增高4倍。但也有认为依据的报道(FOOD & NUTRITION RESEARCH 2013, 57: 20823)。5、为什么要把这个问题搞得这么复杂?儿科医生在给出一个建议时,可能影响到婴儿的长远的健康;如果整个社会对这个问题不关心,研究不严谨,影响的将是一代人甚至几代人。这决不是一个小问题。6、为什么我们要参考外国人的资料?缺乏严谨的研究,找不到合适的资料。很惭愧!相比欧美人几十年的研究成果,我们的资料就像婴儿的胡乱涂鸦对比博士的论文。根据以上的分析,我对健康足月儿辅食添加的具体建议是:母乳喂养至少到6个月,4个月时可以尝试用勺喂水(锻炼舌和吞咽功能,以及发现孩子的兴趣),从5-6个月期间开始添加辅食,最早添加米粉(因为容易制作,不需要多咀嚼;当然也可以是其它食物如果泥)。其实,从什么类型的食物(都是solid food)开始添加,并没有明确的规范。过了6个月,可以尝试不同类型的食物。一般的规律是从简单到复杂、从稀到稠、从精到粗、从一种到多种。之所以讲一讲前面这些东西,真正的目的是想探讨早产儿应该何时添加辅食,我的依据是什么。7、目前各国早产儿从什么时候添加辅食?15年前英国的一个调查(EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION 2002,56(5):448-454),253名早产儿中,按照实际月龄算,平均开始添加辅食的周龄是17周(4个月),按照纠正月龄算,95%的婴儿早于17周(平均11.5周)。10年前意大利的一项调查(JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 2007,45: S210-S214),156名早产儿,按照实际月龄6.5%的婴儿在4个月前开始添加辅食(平均22.2周),按照纠正月龄60%的婴儿在4个月前开始(平均15.1周)。2015年美国芝加哥Braid S的调查(Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2015,60:811-8,7650名早产儿)显示,使用纠正月龄,在22-32周的早产儿约10%在4个月前开始添加辅食,32-36周的早产儿约6.2%。这里可以看到一个趋势,越来越少的早产儿在很早添加辅食。8、应该使用实际月龄还是纠正月龄?如果看过我的《早产儿的纠正月龄》的爸爸妈妈,应该知道这两个时间的巨大差别。目前没有明确的指南推荐早产儿是按照实际月龄添加还是按照纠正月龄添加。还有一些观点是按照体重,认为超过5kg就可以考虑添加辅食,这是英国1994年的观点。现在过去20年了,早产儿的营养和生长发生了巨大的变化,通常在纠正2个月都可以达到5kg左右。还有观点认为到6kg开始,这基本上到纠正3月龄以上了。按照实际月龄计算的依据是早添加的早产儿营养的摄入缺铁的风险小(Marriott LD, 2003,这是目前唯一的一篇随机对照研究),但并没有很好的研究认为,早添加辅食生长的指标会更好(有观察性研究认为体重会稍好,身长和头围没有区别;也有人认为在12周前添加辅食体重增长更慢)。按照纠正月龄的考虑是添加辅食的信号。因为许多特别早的婴儿到实际4个月时还没有很好的吞咽能力,头还不稳,不能扶坐。而纠正4个月基本上具备添加的条件。9、添加辅食的信号是什么?强调一下添加辅食的信号:抬头稳定、能扶坐,对成人食物感兴趣、流口水(淀粉酶)、会用勺吃东西(用水来尝试)。谈谈我的临床观察。举一个28周出生的早产婴儿为例。到4个月龄时纠正月龄约为1个月,此时没有上述信号,不适合添加辅食;到6个月龄时为纠正3个月,能抬头了,有流口水了,舌控制食物的功能明显完善。有一篇文章调查了添加辅食时妈妈的满意度(CLINICAL PEDIATRICS 2014,53: 1271-1277)。发现如果告诉妈妈孩子的纠正月龄,当孩子出现添加辅食信号后开始添加,满意度更好,孩子吞咽和呛的问题更少。10、添加太早会担心什么问题?1)、会发生感染吗?目前的研究并没有发现过早添加会增加感染的风险。当然,如果孩子没有准备好,可能容易呛到食物。2)、会发生过敏吗?一些观察性研究并没有发现早产儿比足月儿更容易发生食物过敏。但过早添加辅食(Morgan J,2004;纠正月龄4个月前添加了数种辅食者),到1岁时患湿疹的风险增高3.5倍。3)、会增加肾脏负担吗?一般认为,早产儿的肾脏在出生后快速成熟,很快就赶上了足月儿。基于以上分析,我的建议是采用纠正月龄作为添加辅食的时机。更为重要的是,根据婴儿出现的辅食添加信号(孩子已作好准备)来开始,因为不同胎龄的孩子出现这些信号的纠正月龄可能会不同。当然,我们需要更长时间的评估和随访,来判断如何做更有利于我们早产儿的健康。
新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)新生儿期行为神经测定可以了解新生儿行为能力,有利于早期开发智力,并能早期发现轻微脑损伤,以便早期干预。早期干预将大大促进受伤大脑的可塑性,以达到良好的功能代偿,防治伤残。一、 新生儿神经系统特点:新生儿神经系统在解剖上极不成熟,在化学成分和生理方面与成人显著不同,功能不成熟,神经系统功能相当大部分由脑干和脊髓控制,如婴儿期的反射,如拥抱、握持、踏步、放置等均代表不受高级大脑的约束的原始神经细胞功能释放。因其后脑行使主要功能。产前或围产期所造成的前脑损伤在新生儿期并不显著,当小儿逐渐成熟而具有更复杂行为时才逐渐表现。出生后的环境对脑发育影响是肯定的,即脑功能的发育具有可塑性。未成熟脑的可塑性最强,故强调早发现、早干预。经Wolf等人研究发现新生儿从睡眠到觉醒可分为深睡、浅睡、瞌睡、安静觉醒、活动觉醒和哭6个意识状态,每个状态都有一些特定的行为,并发现新生儿在视觉、听觉以及嗅、味、触觉方面都具有一定感受能力,而且有手足协调的运动能力和外界如母亲等一定的模仿能力。如安静清醒状态下新生儿注视人的面部,向声音处转头,模仿性伸舌,随外界语音节律扭动身体等。二、 新生儿行为1、 新生儿有很多惊奇的能力,会哭、笑、吃,能听、看、嗅,有味觉和触觉。1.1 视:胎龄28周对光有反应,37周随微光动眼,强光可引出新生儿眨眼反射。生后即有视力。生后数分钟注意人脸图形的时间比白纸要长。生后即可追随红球(8-10cm直径球,在前面20-25cm处摆动)注视90°角度。1.2 听:生后几天内主要通过脊髓组织传导听觉刺激。巨大声响引起眨眼、或拥抱反射,并可由安静转啼哭或由啼哭转安静。在觉醒状态下用眼和头去找声源。胎儿在宫内就能听到母亲体内的各种声音,说话声和外面的音乐,生后仍保持记忆。1.3 嗅:嗅觉发育较早,如寻找母乳,可用鼻辨出哪个乳垫是其母亲的,而向这方向转头。对强烈气味表示不悦,生后1月未形成香味引起的食物条件反射。1.4 味觉:生后几天即可对甜味表现吸吮,对咸、酸、苦味表现皱眉、闭眼、用舌把苦物顶出来。1.5 触:生后即有触觉,以口唇周围最灵敏,遇有东西接触即有吸吮动作,物件接触手脚心产生握持反射,对冷和痛刺激有反应等。1.6 运动:新生儿运动多为无意识或反射性动作,两侧肢体活动范围、肌力、肌张力表现对称性。曲肌张力大于伸肌张力,安静时上下肢呈屈曲位。仰卧时大腿轻度外展,膝、髋关节和踝关节屈曲状。附卧时头歪向一侧,屈髋、膝关节屈曲在腹下方,两手呈轻度握拳状,拇指放在其他四指之外。可有自发的张开及握拳动作。1.7 具有一定程度的与外界相互作用及认识世界的能力,模仿动作,如伸舌张嘴等。2、 新生儿已具有习惯形成的能力,新生儿处于习惯形成状态是他们对环境过多刺激的防卫反应。3、 新生儿的运动受着新生儿颅内“生物钟”的支配。这种运动可追溯到胎内,已由B超观察指示16-20周的胎儿就有臂、腿、躯体的自发性节律运动。生后会举肩、举臂、吃拳、视、笑、打哈欠、张嘴、伸舌等。三、 正常新生儿觉醒-睡眠周期此周期的变化有一定的规律性,包括六个状态。正常周期约45-50分钟。1、 深睡:眼闭合,无眼球运动和自然躯体运动,呼吸规则。2、 浅睡:眼闭合,眼球在闭合眼睑下快速活动,躯体自然活动减少,呼吸不规则。3、 瞌睡:眼可张开或闭合,眼睑闪动,有不同程度的躯体运动。4、 安静觉醒:眼睁开,活动少,能集中注意于刺激源。5、 活动觉醒:眼睁开,活动多,不易集中注意力。6、 哭:对感性刺激不易引起反应。新生儿神经行为测定都需经过上述状态,而中枢神经受损的新生儿缺乏预期的周期变化。四、 新生儿行为神经测定的意义1、 NBNA可作为正常新生儿行为神经评估的正常值。本测定方法稳定、可靠、检测工具经济、方法简便易掌握、实用、测查时间节省(10分钟)、重复检查对患儿无害。地区差别对评分结果无明显影响。2、 新生儿行为评估有利于优育和早期智力开发。检查时双亲在场,他们可以了解新生儿的行为反射的能力,增进双亲信心,并和新生儿接触,加强训练,促进智力和体力的发育。3、 早期发现脑损伤引起的新生儿行为神经异常,充分利用早期神经系统可塑性强的时机进行早期干预,改善环境,并进行训练,促进神经系统代偿性康复。4、 可作为围产高危因素对新生儿影响的检测手段。如目前国内用NBNA动态观察新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、小样儿等对新生儿行为神经的影响,与预后有较明显的相关性。五、 NBNA的方法和内容新生儿行为神经测定的方法,目前国际上最有代表性的方法有法国Amicl-Tison新生儿神经评估及美国Brazelton新生儿行为评分法(neonatal behavioral assessment scale, NBAS),后者精确全面,包括27项行为能力和20项神经反射,但复杂不易推广。我国协和医院鲍秀兰教授先引进上述方法,并根据上两法,在北京协和医院儿科和全国新生儿行为神经研究协作组做了大量研究工作,结合自己的经验制订了“中国新生儿20项行为神经评分法”。1、 NBNA检查要求:要求在光线半暗、安静的环境中进行,应先将欲测试的新生儿放在上述环境中30分钟后测试,在两次喂奶中间,睡眠状态开始。室温要求24-28℃。全部检查在10分钟内完成。检查工具:手电筒1个(1号电池两节)、长方形红色塑料盒1个,红球(直径6-8cm)1个,秒表1个,检查人员经过2周训练,每人至少检测过20个新生儿并经过鉴定合格方可达准确可靠的检测结果。2、 检查方法及评分标准(见表)。中国20项新生儿行为神经测定(NBNA)评分检查方法及评分标准,分5个部分:第一部分:新生儿的行为能力共6项(1-6项)检查对外界环境和外界刺激的适应能力。(1) 对光的习惯形成:在睡眠状态下,重复用手电筒照射新生儿的眼睛,最多12次,观察和记录反应开始,减弱甚至小时的照射次数。评分:0分为≧11次,1分微-10次,2分≦6次。(2) 对格格声的习惯形成:睡眠状态,距其25-28cm处。短暂而响亮地摇格格声盒。最多重复12次,观察评分同(1)。(3) 非生物性听定向反应(对格格声反应):安静觉醒状态下重复用柔和的格格声在新生儿视外(约10cm处)连续轻轻地给予刺激,观察其头和眼睛转向声源的能力。评分:0分为头和眼球不转向声源;1分为头和眼球转向格格声,但转动?60°角;2分为转向格格声≧60°角。(4) 生物性视、听定向反应(对说话人的脸反应):在安静觉醒状态下,检查者和新生儿面对面,相距20cm,用柔和而高调的声音说话,从新生儿的中线位慢慢移向左右两侧,移动时连续发生,观察新生儿头和眼球追随检查者的脸和声音移动方向的能力。评分方法同(3)。(5) 非生物视定向能力(对红球的反应):检查者手持红球面对新生儿,相距20cm。观察评分同(3)。(6) 安慰:是指哭闹新生儿对外界安慰的反应。评分:0分为哭闹经安慰不能停止;1分为哭吵停止非常困难;2分为较容易停止哭闹。第二部分:被动肌张力共4项(7-11项)必须在觉醒状态下检查,受检新生儿应处在正中位,以免引出不对称的错误检查结果。(7) 围巾征:检查者一手托住新生儿的颈部和头部,使保持正中半卧位姿势,将新生儿手拉向对侧肩部,观察肘关节和中线的关系。评分:0分为上肢环绕颈部;1分为新生儿肘部略过中线;2分为肘部未达或接近中线。(8) 前臂回缩:只有新生儿上肢呈屈曲姿势时才进行,检查者用手拉直新生儿的双上肢然后松开使其弹回到原来的屈曲位。观察弹回的速度。评分:0分为无弹回;1分为弹回的速度慢(3秒以上)或弱;2分为双上肢弹回活跃,并能重复进行。(9) 下肢弹回:只有当髋关节呈屈曲位时才能检查,新生儿仰卧,检查者用双手牵拉新生儿双小腿使之尽量伸展,然后松开,观察弹回的速度。评分同(8)。(10) 腘窝角:新生儿平卧,骨盆不能抬起,屈曲呈胸膝位,固定膝关节在腹部两侧,然后举起小腿测量腘窝的角度。评分:0分为110°;1分为110-90°;2分为≦90°。第三部分:主动肌张力共4项(11-14项)(11) 颈屈、伸肌的主动收缩(头竖立反应):检查者抓住新生儿的肩部,检查从仰卧到坐位姿势观察颈部曲伸肌收缩将头抬起,记录拖和躯干维持在一个轴线上几秒钟。然后往前垂下或后仰。评分:0分为无反应或异常;1分为有头竖立动作即可;2分为头和躯干保持平衡1-2秒钟以上。(12) 手握持:仰卧位,检查者的食指从尺侧插入其手掌,观察起抓握的情况。评分:0分为无抓握;1分为抓握力弱;2分非常容易抓握并能重复。(13) 牵拉反应:新生儿手应是干的。检查者的食指从尺侧伸进手内时,正常时会得到有力的抓握反射,这时检查者抬自己的双食指约30cm(时刻准备用大拇指在必要时去抓握住新生儿手)。一般新生儿屈曲自己的双上肢使其身体完全离开桌面。评分:0分为无反应;1分为提起部分身体;2分为提起全部身体。(14) 支持反应:检查者用手抓握住新生儿的前胸,拇指和其他手指分别在两腋下,支持新生儿呈直立姿势,观察新生儿下肢和躯干是否主动收缩以支撑身体的重量,并维持几秒钟。评分:0分为无反应;1分为不完全或短暂直立时头不能竖立;2分为能有力地支撑全部身体,头竖立。此项评分主要观察头和躯干是否直立,下肢可屈曲。也可伸直。第四部分:原始反射共三项(15-17项)(15) 自动踏步:上面的支持反应得到时,新生儿躯干在直立位置或稍微往前倾,当足接触到硬的平面即可引出迈步动作。放置反应:取其直立位,使新生的足背碰到桌子边缘,该足有迈上桌子的动作。自动踏步和放置反应意义相同,没有自动踏步,有放置反应同样得分。0分为无踏步也无放置;1分为踏一步或有放置反应;2分为踏2步或在同足有2次放置反应。或两足各有一次放置反应。(16) 拥抱反射:新生儿呈仰卧位,检查者将小儿双手上提,使小儿颈部离开桌面约2-3cm,但小儿头仍后垂在桌面上,突然放下小儿双手,恢复其仰卧位。由于颈部位置的位置的突然变动引出拥抱反射。表现为双上肢向两侧伸展,双手开,然后屈曲上肢似拥抱状回收上肢至胸前。可伴有哭叫,评分定结果主要根据上肢的反应。评分:0分为无反应;1分为拥抱反射不完全,上臂仅伸展,无屈曲回收;2分为拥抱反射完全,上臂伸展后屈曲回收到胸前。(17) 吸吮反射:将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内,则引起吸吮动作。注意吸吮里、节律、与吞咽是否同步。评分为:0分为无吸吮动作;1分为吸吮力弱;2分为吸吮力好和吞咽同步。第五部分:一般反应共3项(18-20)。包括:(18) 觉醒度:在检查过程中能否觉醒和觉醒程度。评分:0分为昏迷;1分为嗜睡;2分为觉醒好。(19) 哭声:在检查过程中哭声情况。评分:0分为不会哭;1分为哭声微弱,过多或高调;2分为哭声正常。(20) 活动度:在检查过程中观察新顺呢感儿活动情况。评分:0分为活动缺少或过度,1分为活动减少或增多;2分为活动正常。本检查只适用于足月新生儿。早产儿孕周纠正至40周时评估20项NBNA总分40分于生后2-3天,12-14天,26-28天3次测定,以一周内新生儿获37分以上为正常,37分以下尤在2周内≦37分者需长期随访。经1988年国内12个城市714人于生后2-3天、12-14天、26-28天三次测查97%总分37分以上无1人35分以下。满月后做DQ评分。 20项NBNA评分表 编 号: 病例号:姓名: 性别: 日龄: 孕周: 出生体重: g 头 围: cm正常健康儿 疾病诊断: 首次检查日期:详细住址、电话: 检查者:项目检查时状态评分标准得分日龄(天)0122-312-1426-28行为体重头围1.对光习惯形成睡眠≥11次7-10次≦6次2.对声音习惯形成睡眠≥11次7-10次≦6次3.对格格声反应安静觉醒头眼不转动转动≧60°转动≥604.对说话人脸的反应同上同上同上同上5.对红球反应同上同上同上同上6.安慰哭不能困难容易或自动被动肌张力7.围巾征安静觉醒环绕颈部肘略过中线肘未到中线8.前臂弹回同上无慢弱>3”活跃≦3”9.腘窝角同上>110°90°-110°≦90°10.下肢弹回同上无慢弱主动肌张力11.头竖立安静觉醒不能困难,有1-2’’以上12.手握持同上无弱好,可重复13.牵拉反应同上无提起部分身体提起全部身体14.直持反应(直立位)同上无不完全,短暂支持全部身体原始反射15.踏步或放置同上无引出困难好,可重复16.拥抱反射同上无弱好,安全17.吸吮反射同上无弱好,与吞咽同步一般情况18.觉醒度觉醒昏迷嗜睡正常19.哭哭无微弱或过多正常20.活动度活动觉醒缺或过多减少或增多正常